歯科の個別指導はどう選ばれるか——平均点数1.2倍・上位8％の仕組みと、訪問歯科が引っかかりやすい理由

個別指導は「悪いことをしたから」来るとは限らない

保険診療の指導には、集団指導・集団的個別指導・個別指導の3つの形態があります^[1]。このうち集団的個別指導と、それに続く個別指導の入口は、レセプト1件当たりの平均点数という機械的な数字です^[2]。

つまり、算定が適正であっても、平均点数が高ければ選定されます。訪問歯科に力を入れている医院がまず知っておくべきなのは、この「入口が数字で決まる」という事実です。

選定の入口：平均点数1.2倍・上位およそ8％

集団的個別指導の対象は、レセプト1件当たりの平均点数が都道府県の平均点数の一定割合を超えるものとされ、歯科診療所・歯科病院の場合は1.2倍です（医科病院は1.1倍）^[2]。

さらにそのうえで、前年度および前々年度に集団的個別指導または個別指導を受けた医療機関を除き、類型区分ごとの医療機関総数の**上位およそ8％**の範囲が対象になります^[2]。

平均点数の算出には、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会が管理する医療機関ごとのデータが使われ、社会保険・国民健康保険の一般分および後期高齢者分のレセプトが対象になります。計算式は、類型区分ごとに「レセプトの総点数 ÷ レセプトの総件数」です^[2]。

集団的個別指導のあと：翌年度もなお高ければ個別指導へ

集団的個別指導を受けて終わり、ではありません。翌年度の実績でもなお「高点数保険医療機関等」に該当する場合などに、個別面談方式の個別指導の対象として選定されます^[2]。

ここでいう高点数保険医療機関等とは、翌年度の実績において、集団的個別指導を受けたグループ内の医療機関の数の上位よりおおむね半数以上である医療機関を指します^[2]。

なお個別指導の実施件数は、医科・歯科・薬局ごとの類型区分ごとに、全保険医療機関等の4％程度を実施することとされています^[2]。

自分の県の平均点数は公表されている

選定に使われる都道府県ごとの平均点数は、各地方厚生（支）局がホームページで毎年公表しています。令和8年度の歯科の値を抜き出すと、次のとおりです。

同じ歯科でも、宮城県の1,188点から大阪府の1,436点まで250点近い開きがあります。全国一律の基準ではなく、自院が所在する都道府県の平均点数と比べられる点に注意してください^[3][4]。

なぜ訪問歯科は平均点数が上がるのか

理由は単純で、1回の訪問診療につく基本部分が、外来の再診と桁違いだからです。

さらに訪問では、歯科疾患在宅療養管理料（月1回）や訪問歯科衛生指導料（月4回まで）といった在宅系の管理料・指導料が積み上がります。レセプトは患者ごと・月ごとに1件と数えられるため、1件当たりの点数は外来患者のレセプトより大きくなるのが自然です。

モデルケースで見る（試算）

前提を置いて計算すると、次のようになります。あくまで基本部分だけを積んだモデルで、実際には処置・投薬・検査等が加わります。

外来の再診患者を多く抱える医院の平均点数と、訪問患者を多く抱える医院の平均点数では、分子になる点数の水準がそもそも違います。訪問の比率が上がるほど、医院全体の1件当たり平均点数は都道府県平均から離れていきます。これは算定の巧拙ではなく、点数表の構造から来るものです。

この差は、国の審議会でも数字で示されています。中央社会保険医療協議会に提出された資料では、歯周治療を実施した場合のレセプト1日当たり平均点数を比較し、外来診療が800点、歯科訪問診療（同一建物1人）が1,658点とされています^[9]。

高点数以外の選定理由もある

個別指導の対象になるのは高点数だけではありません。指導大綱は、都道府県個別指導について「次に掲げるものについて、原則として全件都道府県個別指導を実施する」として、7つの選定基準を挙げています^[1]。

1. 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提供があり、必要と認められた医療機関
2. 個別指導の結果が「再指導」だった医療機関、または「経過観察」で改善が認められない医療機関
3. 監査の結果、戒告または注意を受けた医療機関
4. 集団的個別指導の結果、対象となった大部分のレセプトで適正を欠くものが認められた医療機関
5. 集団的個別指導を受けたのち、翌年度の実績でもなお高点数に該当する医療機関
6. 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した医療機関
7. その他特に必要と認められる医療機関

新規開設・訪問の立ち上げ直後は別枠

新たに指定を受けた保険医療機関には、高点数とは無関係に新規個別指導が行われます。厚生労働省の実施要領では、新規指定からおおむね6か月を経過した医療機関に対し、6か月経過後1年以内に実施するとされています（平成30年9月版時点）。指導は原則として指導月以前の連続した2か月分のレセプトにもとづき、診療所では10人分程度を対象に行われます。

令和6年度の歯科の新規個別指導は1,292件でした^[6]。分院の開設や訪問部門の立ち上げで新規指定を受ける場合は、この経路を最初から想定しておく必要があります。

歯科は毎年どれくらい指導を受けているのか

これは推測ではなく、厚生労働省が毎年公表しています。令和6年度に歯科が受けた指導の件数は次のとおりです^[6]。

集団的個別指導は年間5,000件規模で、歯科診療所にとって決して珍しい出来事ではありません。また、個別指導は前年度の512件から791件へと増えています^[6]。

返還金額については、同資料の令和6年度の総額は48億5,333万円（指導による返還17億2,536万円、適時調査による返還22億9,921万円、監査による返還8億2,876万円）と公表されています^[6]。ただしこの返還金額には医科・歯科・薬局の内訳がなく、歯科分だけを取り出すことはできません。また同資料は、返還金額を指導の実施年度ではなく返還額が確定した年度で計上していると注記しています^[6]。

対策は「点数を下げること」ではない

ここまでの整理からわかるとおり、平均点数が高いこと自体は不正でも過剰請求でもありません。訪問歯科の点数構成が、そういう水準になっているだけです。必要な診療を控えたり、算定できるものを算定しないことは、対策ではありません。

実務的な対策は、次の3つに集約されます。

1. 算定要件を満たしていることを、記録で示せる状態にする。歯科訪問診療料であれば、実施時刻・訪問先名・患者の状態等の診療録記載が要件です^[7]。
2. レセプト同士の整合を、提出前に確認する。同じ日・同じ建物での人数区分、患者間で診療時間が重なっていないか、移動時間として無理がないか。これらは1枚のレセプトを見ているだけでは気づけません。
3. 算定の根拠を、後から説明できるようにしておく。指導では「なぜこの算定なのか」を尋ねられます。答えられる状態にしておくことが、最大の準備です。

まとめ

• 集団的個別指導の入口は、レセプト1件当たり平均点数が都道府県平均の1.2倍超、かつ上位およそ8％^[2]。
• 歯科は1つの類型区分。訪問中心の医院も外来中心の医院と同じ母集団で比較されます^[2]。
• 翌年度もグループ内で上位おおむね半数以上なら、個別指導の対象に^[2]。
• 訪問歯科の平均点数が高くなるのは点数表の構造によるもの。下げるのではなく、説明できるようにするのが対策です。